بررسی اثرات درمان با کورتیکواسترئید خوراکی روی پارامترهای اسپیرومتری در بیماری انسدادی مزمن ریوی

چکیده :

عنـــوان : بررسی اثرات درمان با کورتیکواسترئید خوراکی روی پارامترهای اسپیرومتری در بیماری انسدادی مزمن ریوی.

روش اجرای پژوهش :

در این مطالعه نیمه تجربی ما اثرات درمان با کورتیکواستروئید خوراکی را روی30 بیمار انتخاب شده بررسی می کنیم.

از تمامی بیماران یک اسپیرومتری پایه به عمل می آید سپس به مدت 3 هفته تحت درمان با داروهای رایج در درمانCOPD (آترونت ،سالبوتامول، برم هگزین، تئوفلیین وآنتی بیوتیک) + 5 . 12 پردنیزولون قرار می گیرند. پس از پایان این دوره اسپرومتری مجدد به عمل می آید و نتایج اسپرومتری قبل وبعد از آزمون با هم مقایسه می شوند.

نتایج : نتیجه این کار آزمایی نیمه تجربی نشان داد درمان کوتاه مدت با کورتیکواستروئید خوراکی آن هم به صورت دوزکم (Low Dose)تفاوت معنی دار آماری در میزان بهبودی پارامترهای اسپیرومتری بیماران COPD نداشته است.

اما کورتیکواستروئید به طور چشمگیری شکایات تنفسی بیماران شامل سرفه ،تنگی نفس فعالیتی،میزان خلط وتنگی نفس شبانه راکاهش داده

(مقدمه پزوهش وبیان مسئله ) Introduction, Statement of problem

جنبه های بالینی COPD :

COPDامروزه به وسیله انجمن آمریکائی قفسه صدری ( ATS )تعریف شده است .این تعریف عبارت است از وجود انسداد جریان هوا ثانویه به برونشیت مزمن (بیماری راه هوایی ) یا آمفیزم (تخریب پارانشیم همراه بابزرگ شدن راه هوایی ).انسداد جریان هوایی معمولا پیشرونده است.

ممکن است همراه با افزایش حساسیت باشد وممکن است بالقوه برگشت پذیر باشد .

اصل تعریف ،دانستن این نکته است که بعضی بیماران COPDممکن است انسداد راههای هوایی شان به طور قابل توجهی برگشت پذیر باشد و آن بیماران آسمی که انسداد راههای هوایی شان برگشت ناپذیر است از COPD غیر قابل افتراق هستند.

شکل(1) دیاگرام غیر تناسبی ون. هر دایره بیانگر یک واژه کلی است . مستطیل بیانگر محدودیت جریان هوائی است که با اسپیرومتری با فشار اثبات شده است . مناطق سایه دار مربوط به بیماران تشخیص داده COPDاست. توجه کنید که یک بیمار (جزء 1 )ممکن است آمفیزم بدون COPD داشته باشد (بیماری که در عکس قفسه سینه Bullae بدون محدودیت جریان هوایی دارند)بطور مشابه بیمار ممکن است دفع خلط داشته باشد ،ولی اسپیرومتری نرمال باشد (جزء2،برونشیت ساده).در نهایت یک فرد آسمی ممکن است محدودیت جریان هوایی را نشان ندهد (جزء3). وفقط پس از Bronchoprovocation Test تشخیص داده شود.

اپیدمیولوزی COPD وعوامل زمینه ساز :

تخمین زده شده است که در ایالات متحده نزدیک به 16 میلیون انسان از COPD رنج می برند اگر چه بین سالهای 1979 و1989 شیوع بین ?6-4 در مردان بالغ و ?3-1 زنان متغیر است ، افزایش بیشتر برای زنان بوده است تا مردان.

COPD به عنوان چهارمین علت مرگ ،مطرح است .خوشبختانه یک کاهش پیشرونده در درصدجامعه سیگاری وجود داردکه منجر به کاهش مرگ و میر ناشی از COPD در آینده نزدیک می شود جای خوشحالی است که بیشتر این کاهش مربوط به ترک سیگاردر مردان است و نه زنان. لذا تلاشهای بیشتری باید به مساُله ترک سیگار اختصاص داده شود.

همانطور که در جدول (2)نشان داده شده است مهمترین علت COPD سیگار کشیدن است.

دیگر علل احتمالی به عنوان فاکتورهای غیر وابسته در ایجاد COPD عمل می کنند اما اهمیت آنها در مقایسه با نقش سیگار کشیدن کم است.تنها علت دیگر که برای یک فرد ،از نظر اهمیت با سیگار کشیدن قابل مقایسه است،نقص آنزیم₁ α – آنتی تریپسین ( AAT )می باشد اما AATعلت کمتر از ?1موارد COPD محسوب می شود.

جدول2 : عوامل زمینه ساز برای ایجاد COPD

کودکان در معرض سیگار (passive smoker) نسبت به کودکان غیر سیگاری با شیوع بالائی علائم و بیماریهای تنفسی را تظاهر میکنند .همچنین آنها ،کاهش قابل اندازه گیری در تســتهای عملــــکرد ریوی (PFT) نشان می دهند. اگر چه اثبات نشده است که این مسا?له منجر به COPD شود ولی بسیار محتمل است.

مواجهه با مواد آلوده کننده در محیط احتمالاًبه روش مشابه عمل می کند و مطمئناً عملکرد بیماران با انسداد راههای هوایی را بدتر می کند . میزان مور تالیتی و مور بیدیتی ناشی از COPD در سفید پوستان در مقایسه با غیر سفید پوستان بیشتر است.

آتوپی، افزایش حساسیت راه های هوایی و آسم ممکن است ،در ایجاد COPD نقش داشته باشد.

نشان داده شده است که افزایش حساسیت راههای هوائی نسبت معکوس با دارد و این امر پیشگویی کننده یک میزان تسریع یافته کاهش عملکرد ریوی در سیگاریهاست.

تنها فاکتور میزبانی اثبات شده که منجر به COPD می شود. نقصآنتی تریپسین می باشد. این پروتئین سرم به وسیله کبد ساخته می شود و نقش اصلی، مهار نوتروفیل الاستاز است.

میزان طبیعی AAT 350-150 (استاندارد تجارتی)یا 48-20 (استاندارد آزمایشگاهی) است. کمبود شدید AAT منجر به آمفیزم زود رس می شود.

سن شیوع بیماری بوسیله سیگار کشیدن تسریع میشود . بیماری در افراد سیــگاری در سن متــوسط 40 سال و در غیر سیــگاریها در50 سال آغاز می شود.

تاریخچه طبیعی COPD :

کاهش عملکرد ریوی در طی زمان در شکل (3 )نشان داده شده است. افراد نرمال غیرسیگاری سالیانه ml 35 - 25 ازخود را از دست می دهند. این میزان کاهش در افراد سیگاری در مقایسه با غیر سیگاری بیشتر است . هر چه میزان سیگار مصرفی بیشتر باشد، سرعت این کاهش نیز بیشتر است.همچنین هر چهاولیه کمتر باشد، سرعت نزولبیشتر است.

بیماران COPDسالیانه حدود90 کاهش می یابد . مطالعه سلامت ریوی نشان داد ، بیمارانی که سیگار را ترک کردند افزایش متوسط در پس از برونکو دیلاتور ، حدود 57 در اولین ویزیت سالیانه در مقایسه با کاهش متوسط 38در آنهایی که سیگار کشیدن را ادامه داده انده،داشته اند. این مسا?له نشان می دهد که پس از ترک سیگار نه تنها روند کاهش کاهش می یابد، بلکه عملکرد ریوی ممکن است به طور حاد، بهبود یابد.

در بیشـتر بیـماران بزودی پس از ترک سـیگار،میزان کاهش به حد نُرمال برمی گردد.

شکل (3). میزان کاهش عملکرد ریوی بر اساس عادت به سیگار.توجه کنید که میزان کاهش در سیگاریها سریعتر است و پس از ترک سیگارتمایل به بازگشت به حد نرمال دارد . با ترک سیگار شروع علائم COPD به تاخیر خواهد افتاد.

تظاهرات بالینی :

شرح حال

بیماران تیپیک COPD قبل از بروز علائم بیش از 20 پاکت در سال سیگار می کشند. آنها بطور شایع با سرفه های خلط دار و یک بیماری حاد قفسه سینه در حدود دهه 5 زندگی تظاهر می کنند . تنگی نفس معمولا در دهه6 یا 7 آغاز می شود،اما می تواند تظاهر بارزی باشد تنگی نفس ممکن است ناتوان کننده باشد و بطوری که با فعالیت خیلی کم ، علائم تشدید شود . این سیکل معیوب یکی از مهمترین مشکلات بیماران با COPD پیشرفته است.

شکست این ســیکل معیوب منـجر به بهـبودی وضـعیت عمـلکردی بیماران می شود.

خِلط ابتدا فقط در صبح وجود دارد و معمولاً موکوئیدی است. در خلال تشدید علائم بیــماری خلط ممکن است چرکی شود. شرح حال ویزینگ و تنگی نفس ممکن است منجر به تشخیص اشتباه آسم شود. با پیشرفت بیماری فواصل بین تشدید علائم کوتاه میشود. در انتهای دوره بیماری هایپوکسمی پیدا میشود. در صورتی که شدت بیماری زیاد باشد. ممکن است منجر به سیانوز بالینی شود. وجود سردرد صبحگاهی بیانگر هایپرکاپنی است. بعضی از بیماران کاهش وزن پیدا می کنند و Cor-Pulmonale همراه با نارسایی قلب راست و اِدم ممکن است در بیماران با هایپوکسمی و هایپرکاپنی اتفاق بیفتد. بیشتر اپیزودهای خلط خونی ناشی از خراشهای مخاطی هستند نه ناشی از کارسینوما. به هر حال به علت اینکه برونکوژنیک کار سنیوما با شیوع بالائی در سیگاری های دارای COPD اتفاق می افتد، با وجود اپیزودخلط خونی باید بررسیهایی جهت رد کردن این احتمال انجام شود.

معاینه فیزیکی :

در ابتدا معاینه قفسه سینه ممکن است ویز را فقط در بازدم با فشار نشان دهد. باپیشرفت انسداد ،پرهوایی ایجاد می شودو قطر قدامی – خلفی قفسه سینه افزایش می یابد. دیافراگم پایین می آید وحرکتش محدود می شود. در این مرحله صدای ریوی کاهش یافته و صداهای قلبی، اغلب مات می شوند.

معمولاً در قواعد ریه ها، کراکل شنیده می شود. در بیماران با درجه بالای محدودیت جریان هوائی زمان تنفسی با فشار بسیار طولانی (بیش از 4 ثانیه با استــتوســـکوپ روی تــراشـــه) ممـــکن است، شنیده شود. بیماران End-stage COPD ممکن است وضعیت هایی را به خود بگیرند که از تنگی نفس رهایی یابند مانند خم شدن به جلو با انداختن وزن روی آرنج ها. (Tripod Position) عضلات تنفسی فرعی گردن و کمربند شانه ای به طور کامل استفاده می شوند باز دم اغلب موجب جمع شدن لبها و انقباضات با فشار عضلات شکمی می شود

به داخل کشیده شدن متناقض فضای بین دنده ای تحتانی در دم، یک یافته کلاسیک است. کبد بزرگ شده دردناک ،بیانگر نارسایی قلبی است. ولی بدون وجود نارسایی قلبی ، به علت افزایش فشار داخل سینه ای، دسیتانسیون و در هیپوکسی شدید و هیپرکاپنی ممکن است Asterixis مشاهده شود .

در بیماران COPD که آمفیزم دارند «Pink Puffers» نامیده می شوند به علت اینکه سیانوز ندارند و از عضلات فرعی تنفس استفاده میکنند و بازدم را با لب ها ی جمع انجام می دهند.

و بیمارانی که برونشیت مزمن دارند «Blue Bloaters» نامیده می شوند چون احتباس آب دارند و سیانوز واضح تری دارند.

البته اکثر بیــماران اجــزایی از هر دو را دارند و به سـادگی کـلاسه بندی نمی شوند.

یافته های آزمایشگاهی :

عکس قفسه سینه:

به علت اینکه آمفیزم بوسیله واژه های آناتومیک تعریف می شود عکس قفسه سینه خلفی ـ قدامی و طرفی مدرکی دال بر وجود آن است. پرهوایی به وسیله دیافراگم صاف و پایین، افزایش فضای هوایی خلف جناغ و سایه قلبی باریک و بلند مشخص می شود. باریک شدن (Tapering)آهسته سایهای عروقی به همراه افزایش شفافیت (Hyper transparency)ریه ها علامت آمفیزم است. Bullae (مناطق رادیولوسنت با قطر بزرگتر از 1 سانتی متر که به وسیله سایه های خط مویی قوسی احاطه می شود) وجود آن را مطرح می کند. البته Bullae فقط بیماری منطقه ای شدیدی را مطرح می کند و الزاماً بیانگر آمفیزم شدید نیست .

مطالعات درباره ساختمان ریه و عکس قفسه سینه نشان می دهد که در صورت شدید بوده بیماری آمفیزم قویاً تشخیص داده می شود. اما در بیماری خفیف یا حتی متوسط، تشخیص دقیق نیست. هیپرتروفی بطن راست در COPD منجر به کاردیومگالی (بزرگ شدن قلب) نمی شود. ولی در مقایسه با عکس قفسه سینه قبلی، ممکن است بزرگ شدن را نشان دهد. سایه های عروقی ناف ریوی برجسته می شوند و با بزرگ شدن قدامی بطن راست، سایه قلب به فضای پشت جناغ دست اندازی می کند.

سیگار علاوه بر COPD رسیک فاکتور کانسر ریه و بیماری قلبی نیز هست بنابراین یک عکس قفسه سینه نه تنها برای یافتن آمفیزم بلکه به همان اندازه اهمیت، جهت رد کردن کلیه بیماریهایی که با این علائم مشابه تظاهر می کند اندیکاسیون دارد. CT-Scan بخصوص CT با قدرت تفکیک بالا CT-Scan High Resolution حساسیت و اختصاصی بودن بالاتری نسبت به عکس قفسه سینه استاندارد دارد. البته به علت اینکه CT به ندرت درمان را تغییر می دهد، جایی در مراقبت روتین بیماران COPD ندارد.

تست های عملکرد ریوی (PFT)

تعیین ظرفیت حیاتی با فشار ، برای تشخیص و ارزیابی شدت و پیگیری پیشرفت بیماری نیاز است . به آسانی قابل اندازه گیری است و نسبت به سایر اندازه گیریهای دینامیک راههای هوایی ، کمتر متغیر است و پیش بینی دقیق تری از سن، جنس، نژاد و قد می دهد. با افزایش شدت COPD میزان و نسبت افت می کند. معمولاً هنگامی کهبه کمتر از ?50 مقــدار پیش بینی شده مــی رسد بیــمار دچار تنـگی نفس فعـالیتی می شود و اگربه?25 از مقدار پیش بینی شده برسد بیمار در حالت استراحت نیز تنگی نفس خواهد داشت. با رسیدنبه کمتر از?25 از مقدار پیش بینی شده، علاوه بر تنگی نفس در حالت اســتراحت، احتباس ، Cor-Pulmonale نیز اغلب ایجاد می شوند.

در مواردی که برونشیت غالب است اغلب با اینکهبالاتر از ?25 از مقادیر طبیعی است. بیمار دچار احتباس و کور پولمونر می باشد. درحالی که اگر آمفیزم غالب باشد. قبل از شروع احتباس و کورپولمونر به مقادیری بسیار کمتر از حد فوق کاهش یافته است. ABG در مراحل اولیه بیماری تنها هایپوکسمی را نشان می دهد. با پیشرفت بیماری هایپوکسمی تشدید و هایپرکاپنی ایجاد می شود به تدریج با کاهش به زیر یک لیتر، هیپرکاپنی ایجاد می شود. موارد غیر طبیعی ABG در جریان تشدید حاد علائم، فعالیت و خواب بدتر می شود.

آزمایش خلط :

در برونشیت مزمن پایدار، خلط موکوئیدی و ارجحیت سلولها با ماکروفاژاست. با تشدید علائم خلط اغلب چرکی میشود و نوتروفیل ها ظاهر می شوند. رنگ آمیزی گرم معمولا ترکیبی از ارگانیسم ها را نشان می دهد. شایعتری پاتوژنهای بدست آمده از کشت خلط عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه،هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس است.

البته کشت و حتی رنگ آمیزی گرم به ندرت قبل از درمان ضد میکروبی در بیماران سرپائی مورد نیاز است.

تشخیص و مونیتورینگ :

در بیماران مشکوک به COPD یک اسپیرومتری با فشار ، ارزیابی فیزیولوژیک پایه برای تعیین کمیت انسداد را فراهم می کند ABG در بیماران COPD شدید (Stage III) به تشخیص وجود و شدت هایپوکسمی و هایپرکاپنی کمک می کند.

ABG در موارد خفیف یا متوسط بیماری نیاز نیست مگر اینکه یافته های بالینی اختصاصی یا علائم نیاز به آن را مطرح کند. ABG متوالی تست اصلی برای مونیتورینگ دوره بیماری است.

Staging در COPD :

هیچ Staging یا سیستم تعیین درجه شدت که مورد قبول همگان باشد در مورد بیماران COPD وجود ندارد. همانگونه که قبلاً بحث شد معیارهای پروگنوستیک قوی برای مورتالیتی عبارتند از :سن بیمار، و در نهایت وجود هایپوکسمی و هایپرکاپنی.

یک سیستم طبقه بندی ایده آل شامل اجزاء3 فاکتور (و ظرفیت انجام فعالیت های روزانه زندگی یا ظرفیت ورزش کردن و تنگی نفس) است.

این سیستم Staging به کلینیسین ها و مراقبین بهداشتی جهت شناسایی حد ممکن مراقبت و پیچیدگی بیماران کمک می کند و همچنین یک تخمین کلی از پروگنوز بیماران بدست می دهد.

جدول ( 4 ) Staging در COPD

درمان جامع COPD :

انسداد جریان هوائی در COPD عمدتاً بازگشت ناپذیر است. هدف کلی درمان پیشگیری از بدتر شدن عملکرد ریوی ،کاهش علائم و درمان عوارض در هنگام بروز است. پس از تشخیص بیماری باید بیمار را جهت مشارکت فعال در درمان بیماری، تشویق نمود. این امر ممکن است اعتماد به نفس و عوارض درمان را بهبود بخشد. تمام بیماران باید به یک زندگی سالم و فعالیت منظم تشویق شوند. در این زمان درمانهای پیشگیری کننده بسیار مهم هستند و تمام بیماران باید ایمنی شوند. که شامل تزریق واکسن پنوموکوک و سالیانه واکسن آنفلوآنزا است . الگوریتم دقیق برای برخورد جامع با بیماران COPDدر جدول (5) و شکل (6) نشان داده شده است.

جدول (5) درمان بیماران علامت دار COPD

شکل (6 ) الگوریتم نشان دهنده. درمان کلی بیماران COPD

ترک سیگار :

به علت اینکه سیگار علت مهم COPD است، ترک سیگار از عوامل بسیار مهم در درمان بیمارانی است که هنوز سیگار می کشند. به علت اینکه اثبات شده است که سیگار کشیدن ثانویه (در معرض دود سیگار بودن و نه سیگار کشیدن) باعث تخریب عملکرد ریوی می شود، محدود کردن تماس با سیگار، بخصوص در کودکان باید تشویق شود.

عواملی که باعث سیگار کشیدن بیماران می شود عبارتند از: قدرت اعتیاد آور نیکوتین، واکنش وضعیتی به محرک های حول وحوش سیگار کشیدن، مشکلات روحی و اجتماعی مانند: افسردگی وتحصیلات پایین ودر آمد پایین و... به علت اینکه عوامل محرک بیماران به سیگار کشیدن متعدد هستند باید مداخلات متعددی جهت ترک سیگار صورت گیرد.

یک سیستم حمایت اجتماعی قوی شامل عوامل حرفه ای، خانوادگی و دوستانه در ترک سیگار و پرهیز طولانی مدت آن مُوثر است . توصیه پزشک به ترک سیگار موجب ایجاد نتایج موفقی خواهد شد بهتر است پزشک یک تاریخ ترک را برنامه ریزی کند زیرا تنظیم یک تاریخ ترک برای توقف ناگهانی معمولاً مفیدتر از ترک تدریجی سیگار است. محرومیت از سیگار باعث اضطراب، تحریک پذیری اختلال در تمرکز و عصبانیت، خستگی، گیجی، افسردگی و قطع خواب، بخصوص در خلال اولین هفته ترک می شود. لذا نیکوتین جایگزینی به دنبال ترک سیگار، علائم وابستگی را کمتر و ترک سیگار را راحت تر می کند . آدامس نیکوتین Placrilex (mg 2 در قطعه) بســیار موثر است. بیــمارانی که در خــلال 2 هفــته اول تـــرک شکست می خورند باید تحت درمان داروئی قوی یا یک درمان کمکی مانند Clonidine ( - آدرنژیک) قرار گیرند. مواد از بین برنده اضطراب مانند Buspirone علائم قطع وابستگی را کاهش می دهد.

Hypnosis ممکن است اثر کمکی داشته باشد اما هنگامی که به عنوان تنها درمان ترک به کار رود، ارزش کمی دارد.

درمان دارویی:

درمان دارویی COPD باید بر اساس شدت بیماری و تحمل بیمار به داروهای بخصوص تنظیم شود .شایعترین داروها و دوزاژ در جدول (7 ) وبرخورد گام به گام در بیماران سرپایی در جدول(8) لیست شده است.

امروزه هیچ مدرکی وجود ندارد که استفاده منظم از هر کدام از این داروها پیشرفت COPD را تغییر بدهند ولی علائم آنها کاهش ، تحمل فعالیتشان افزایش می یابد و کیفیت زندگی شان بهبود می یابد. از آنها که اکثر بیماران مسن هستند و به عوارض جانبی داروها حساس هستند، تنظیم دوزاژ باید بر اساس هر مورد بخصوص انجام شود.

1- برای علائم خفیف متغیر:

اسپری آگونیست انتخابی 2-1 پاف هر 6-2 ساعت (بیش از 12-8 پاف در 24 ساعت نشود) یا آگونیست طولانی اثر، 2 پاف هر 12 ساعت.

2- برای علائم مداوم خفیف تا متوسط:

اسپری Ipratropium (Atrovent) 6-2 پاف هر 6 تا 8 ساعت + اسپری آگونیست انتخابی 4-1 پاف موقع نیاز.

3- در صورتی که پاسخ به گام 2 نامطلوب باشد می توان:

تئوفیلین پیوسته رهش (Sustained release)  400-200، 2 بار در روز یا 800-400 موقع خواب برای برونکواسپاسم شبانه اضافه کرد یا:

از آلبوترول پیوسته رهش (Sustained release) 8-4، 2 بار در روز یا تنها شب ها می توان استفاده کرد.

4- در بیمارانی که شواهدی از افزایش حساسیت برونش (Bronchial Hyperactivity) دارند می توان یک دوره درمانی با استروئید خوراکی (بطور مثال پردنیزون) تا 40 برای 14-10 روز و سپس کاهش دوز به صورت یک روز در میان تا قطع کامل آن استفاده کرد.

5- برای تشدید علائم شدید:

دوز آگونیست را افزایش می دهیم، برای مثال 8-6 پاف هر نیم تا 2 ساعت یا تجویز زیر جلدی اپی نفرین یا تربوتالین 5/0 – 1/0 یا افزایش دوزاژ آترونت به 8-6 پاف هر 4-3 ساعت و تجویز تئوفیلین به صورت IV با همان دوزاژ قبلی و دوزاژ متیل پردنیزولون IV/stat/100-50 و سپس هر 8-6ساعت و در صورت داشتن اندیکاسیون آنتی بیوتیک اضافه کنید.

جدول (8)درمان داروئی گام به گام در بیماران COPD.

Stepwise pharmacologic management of COPD

* سطح سرمی تئوفیلین 20-10 باید باشد .

برونکودیلاتور :

برونکوریلاتورهای مورد استفاده مشابه همانهایی است که در آسم استفاده می شود . البته بیماران COPD چون اغلب مسن هستند ممکن است دچار تحمل کم به لرزش (Tremor)ناشی از اثر مقلدی سمپاتیک ، عصبی شدن، اثرات جانبی قلبی شوند طرز استفاده صحیح از اسپری نیز باید به بیماران آموزش داده شود.

رسوب موکوسی در دهان منجر به عوارض جانبی موضعی مانند برفک دهان با مصرف استروئید استنشاقی خواهد شد که باید به بیمار آموزش و گوشزد شود.

درمان با آگونیست تنگی نفس را کاهش داده و تحمل فعالیت را در COPD بهبود می بخشد. ثابت شده است، استفاده از Salmetrol (Serevent) که اسپری طولانی اثرآگونیست است از برونکواسپاسم شبانه هم جلوگیری می کند.

مواد آنتی کولینرژیک:

در بیمارانی که علائم مداوم دارند، استفاده منظم از Ipratropium (Atrovent) توصیه شده است. دارو شروع آهسته تر و فعالیت طولانی تری نسبت بهآگونیستی مانند آلبوترول دارد. ثابت شده است که در افزایش تحمل فعالیت موثر است و تنگی نفس را کم می کند. اما همانطوری که در مورد آگونسیت ها صدق میکند هیچ مدرک قابل توجهی دال بر اینکه مصرف مداوم آنتی کولینرژیک ها با یا بدون - آگونیست ها منجربه بدتر شدن اسپیرومتری یا تسریع مرگ زود رس در COPD شود، وجود ندارد. بنابراین استفاده از درمان منظم با Ipratropium+ آگونیست به میزان نیاز برای حدود 4 بار در روز مناسب است.

تئوفیلین:

داروی خط سوم در درمان COPD است پتانسیل مسمومیت موجب کاهش محــبوبـیـت آن شده است. ارزش نسبی این دارو، برای ظرفیت پائین یا توانایی پائین بیمارانی است که نمی توانند از اسپری بصورت مطلوب استفاده کنند زیرا می توانند به راحتی تئوفیلین را 2-1 بار در روز استفاده کنند.

نشان داده شده است که تئوفیلین در بهبود عمکرد تنفسی، برای تحریک مرکز تنفسی، برای افزایش فعالیت های روزانه زندگی، برای کاهش تنگی نفس، بهبود برون ده قلبی، کاهش مقاومت عروق ریوی، بهبود خونرسانی عضلات قلبی ایسکمیک موُثر است. تحقیقات جدید یک نقش ضد التهابی برای این دارو مطرح کرده است .

سطح سرمی درمانی 20 - 15 بسیار نزدیک به سطح توکسیک آن است لذا استفاده از آن باید با دقت از طریق اندازه گیری سریال سطح سرمی اش دنبال شود.

درمان ضد التهابی :

بر خلاف ارزش نسبی درمان ضد التهابی در درمان آسم ، داروهای ضد التهابی ، نقش اثبات شده قابل توجهی در درمان روتین COPD ندارند. Nedocromil, Cromolyn به عنوان داروهای مفید اثبات نشده اند. اگر چه در صورت وجود آلرژی راههای تنفسی، احتمالاُ می توانند مفید باشند. در بیماران سرپایی در تشدید علائم ممکن است نیاز به یک دوره درمانی با استروئید خوراکی باشد اما مهم است که این دارو سریعاً از بیمار گرفته شود زیرا جمعیت مسن تر COPD، مستعد به عوارضی مانند ضایعات پوستی، کاتاراکت، دیـابــت، استئوپورز و عفونت ثانویه هستند. این خطرات با دوزهای استاندارد آئروسل استروئیدی همراه نیستند. این دوز باعث برفک دهان می شود اما خطر ناچیزی جهت عفونت ریوی دارد. تحقیق دیگری که درباره اثرات درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید در COPD انجام شده، نشان میدهد که علائم بیمار را به مقدار قابل توجهی بهبود می بخشد ولی روی معاینه بالینی و پارامترهای اسپیرومتری تاُثیر قابل ملاحظه ای ندارد . تحقیق دیگری نشان داده است که درمان با استروئید استنشاقی و مصرف β آگونیست استنشاقی پارامترهای اسپیرومتری را در ¼ بیماران بهبود می بخشد .

مواد موکوکینتیک :

تنها مطالعه کنترل شده در ایالات متحده که نقشی برای این داروها در درمان مزمن برونشیت مطرح شده، توسط ارزیابی چند مرکز روی یدآلی ارائه شده است. طبق مطالعات انجام شده، دارو باعث بهبود علائم می شود. نقش داروهای دیگر شامل آب، کاملاً مشخص نشده است.

آنتی بیوتیک ها:

آنتی بیوتیک ها نقش اثبات شده ای در پیشگیری و یا درمان تشدید علائم COPD ندارند مگر اینکه مدرکی دال بر عفونت وجود داشته باشد؛ مانند تب، لکوسیتوز، تغییرات در عکس قفسه سینه. اگرچه عفونت های مکرر بخصوص در زمستان رخ می دهد؛ دوره های طولانی مداوم یا متناوب آنتی بیوتیک ها، ممکن است مفید باشد. در تجویز دارو، مسائل اقتصادی باید مدنظر باشد. زیرا داروهای قدیمی ارزان تر مانند: تتراسایکلین، داکسی سایکلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کوتری موکسازول یا سفاکلر معمولاً مؤثر هستند. باکتری های عمده که باید در نظر باشند، عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلاکاتارالیس.